FORMULARIO DE SOLICITUDE

Preferiblemente cubra todos os campos. Os que aparecen con asterisco son obrigatorios.

Apelidos do solicitante

Nome do solicitante

Teléfono do solicitante

Móbil do solicitante

Correo electrónico do solicitante.

Cargo do solicitante.

Nome do centro solicitante.

Rúa do centro solicitante.

Localidade centro solicitante.

Provincia centro solicitante.

Teléfono centro solicitante.

E-mail centro solicitante.

Idade media do grupo.

Curso visitante.

Nº persoas con discapacidade no grupo visitante.

Data da visita prevista.

Horario preferible para a realización da visita.

Autorización para a toma de imaxes

Informo que o noso centro dispón dos permisos pertinentes para que o Mupega poida facer toma de imaxes do alumnado para a súa posterior publicación nos medios habituais do Mupega, coa finalidade de divulgar as distintas actividades ou eventos que leva a cabo o museo.

CAPTCHA
Esta pregunta é para comprobar si eres un usuario humano e para evitar o spam automatizado.
Image CAPTCHA
Introduza os caracteres que aparecen na imaxe.