FORMULARIO DE UTILIZACIÓN DOS ESPAZOS DISPOÑIBLES NO MUPEGA

Preferiblemente cubra todos os campos. Os que aparecen con asterisco son obrigatorios.

Apelidos do solicitante

Nome do Solicitante

Teléfono do solicitante

Móbil do solicitante

Entidade ou organismo público solicitante

Especificar o obxectivo da utilización dos espazos

SOLICITA

Autorización para o uso temporal do espazo indicado no que se desenvolverá a actividade especificada na memoria que acompañará á presente solicitude.

Memoria cuxo contido especifique os extremos previstos no punto 3.3 do Documento de condicións xerais e particulares de uso dos espazos dispoñibles no Mupega.

Datos persoais

Os datos persoais solicitados neste documento son de caracter obrigatorio. De acordo co artigo 5 da lei orgánica 15/1999, do 13 de decembro, de protección de datos de carácter persoal, serán incorporados a un ficheiro do cal é responsable a Consellería de Cultura, Educación e Ordenación Universitaria. O titular dos datos consente a comunicación destes a organizacións ou persoas directamente relacionadas co responsable do ficheiro. O/a interesado/a poderá exercer os dereitos de acceso, rectificación, cancelación e oposición ante o centro competente no enderezo da Consellería no edificio administrativo San Caetano s/n, 15781 Santiago de Compostela (A Coruña)

CAPTCHA
Esta pregunta é para comprobar si eres un usuario humano e para evitar o spam automatizado.
Image CAPTCHA
Introduza os caracteres que aparecen na imaxe.